학점은행제 실습과목 입학원서(수강신청서 포함)

2018학년도 (1학기)

성명(한글)			지원학과		사진 (3 x 4)
성명(한자)			주민번호 (13자리기입)	- ※개인정보동의서작성필
연 락 처	(자 택)		E-mail
	(휴대폰)
현 주 소	(우편번호 : )
최종학력	고교 졸업 ( ) 검정고시 ( ) 전문대학 졸업 ( ) 대학교 졸업 ( ) 대학중퇴 ( )
	최종학력 학교명 :
수강신청	과목명
	1	예) 사회복지현장실습, 희망하는 반(B)
	2
	3
	4
학습경로		□ 홈페이지 □ 인터넷 □ 홍보물 □ 추천(추천인: ) □ 기타( )
실습지역(필수)		예) 서울시 서대문구 아현동
본인은 남서울평생교육원 학점은행제 과정에 입학 지원합니다. 20 년 월 일 지원자 성명 : (인)
남서울평생교육원장 귀하					접수확인

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서(학습자)

본 교육원에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련된 업무처리를 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

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○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이

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□동의함.	□동의하지 않음.

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○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이

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□동의함.	□동의하지 않음.

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국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
교육과학기술부		학점인정 및 학위수여 업무	상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급

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□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

201   .      .

생년월일 :        .     .

성    명 :       (인 또는 서명)

남서울평생교육원

서 약 서

선 이수 과목에 한해 학점인정신청을 못하였거나 혹은 종강 직후에 성적확인이 불가한 경우, 제출한 성적증명서 등의 내용 확인을 기준으로 실습과목 수업을 진행합니다.

국평원 성적증명서 발급 불가자(기관 성적확인서, 수강확인서 대체인 경우)만 해당

단, 추 후 학기별 이수 가능한 제한학점을 초과하였거나, 성적 미달로 학점인정이 되지 않을 경우에는 실습과목 전체를 수강하였어도 학점인정과 자격인정은 취소됩니다.

위 내용을 정확히 숙지하였고, 발생하는 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다.

20  .    .     .

서약자 :                    (서명 또는 인)